Los siguientes formularios le ayudarán. Haga clic en cada documento para descargar. Si necesita ayuda o tiene preguntas, llame a la línea gratuita de Servicios para Miembros al 1-833-742-3125, (TTY 711). Estamos disponibles del 1 de octubre al 31 de marzo, de 8 am a 8 pm, hora de la montaña (MT) todos los días; y del 1 de abril al 30 de septiembre, de 8 am a 8 pm, hora de la montaña (MT), de lunes a viernes.
Formulario de autorización previa
Formulario de reembolso de reclamo médico del miembro
Utilice este formulario para solicitar un reembolso médico por algo que pagó de su bolsillo pero que creía que debería haber estado cubierto por El Paso Health Medicare Advantage.
Nombrar un formulario de representante (CMS 1696)
Nombrar un formulario de representante (CMS 1696)- Letra grande
Nombrar un formulario de representante (CMS 1696) – Versión en Español
Un representante designado es un familiar, amigo, defensor, médico u otra persona autorizada para actuar en su nombre para obtener una queja, determinación de cobertura o apelación. Si desea nombrar un representante, usted y su representante designado deben completar este formulario y enviarlo por correo a El Paso Health Medicare Advantage a:
El Paso Health Medicare Advantage Dual (HMO D-SNP)
Apartado de correos 971100
El Paso, TX 79997-1100
Formulario de solicitud de reclamo y apelación del miembro
Formulario de solicitud de reclamo y apelación para miembros - English version
Formulario de solicitud de determinación de cobertura
Utilice este formulario para solicitar cobertura para un medicamento que no está en el formulario (una excepción al formulario), una excepción a un límite de calidad, un copago más bajo para un medicamento en el formulario o el reembolso de un medicamento cubierto que compró fuera de bolsillo.
Formulario de solicitud de redeterminación
Tiene derecho a solicitarnos una redeterminación (apelación) de nuestra decisión. Utilice este formulario para solicitar una redeterminación (apelación).
Formulario de reclamo de medicamentos recetados
Utilice este formulario para solicitar un reembolso de farmacia por algo que pagó de su bolsillo pero que creía que debería haber estado cubierto por El Paso Health Medicare Advantage.
