Tiene derecho a presentar una queja, solicitar una apelación o solicitar una decisión de cobertura. La siguiente información le ayudará a decidir cuál necesita.
Decisiones de cobertura
Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre el monto que pagaremos por sus servicios médicos o medicamentos.
Usted o su médico pueden llamarnos si no está seguro de si cubriremos un servicio médico en particular que crea que necesita. En otras palabras, si desea saber si cubriremos un servicio médico o un medicamento antes de recibirlo, puede solicitarnos que tomemos una decisión de cobertura por usted. En algunos casos, podríamos decidir que un servicio o medicamento no está cubierto o que Medicare ya no lo cubre para usted. Si no está de acuerdo con esta decisión de cobertura, puede presentar una apelación.
Llamada
Si tiene una pregunta o necesita una actualización de estado, llame a nuestro Departamento de Servicios para Miembros al número gratuito 1-833-742-3125. TTY 711.
- Del 1 de octubre al 31 de marzo, de 8 am a 8 pm, hora de la montaña (MT), los 7 días de la semana.
- 1 de abril a septiembre. 30, de 8 am a 8 pm hora de la montaña (CT), de lunes a viernes.
Escribir
El Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)
Atención: Quejas y Apelaciones
Apartado de correos 97110
El Paso, TX 79997-1100
Fax: 915-298-7872
Queja
Puede presentar una queja si tiene una queja sobre nosotros o si no está satisfecho con la atención o el tratamiento que recibe de los proveedores de nuestra red.
Llamada
Si tiene una queja o necesita una actualización de estado, llame gratis a nuestro Departamento de Servicios para Miembros al 1-833-742-3125. TTY 711.
- Del 1 de octubre al 31 de marzo, de 8 am a 8 pm, hora de la montaña (MT), los 7 días de la semana.
- 1 de abril a septiembre. 30, de 8 am a 8 pm hora de la montaña (CT), de lunes a viernes.
Usted, un representante (con la autorización correspondiente) o su médico tratante pueden presentar una queja. Las quejas deben presentarse oralmente o por escrito dentro de los 60 días calendario a partir de la fecha del incidente.
Escribir
El Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)
Atención: Departamento de Quejas y Apelaciones
Apartado de correos 97110
El Paso, TX 79997-1100
Fax: 915-298-7872
Todas las quejas, independientemente de cómo se presente la queja, deben responderse por escrito. Se investigarán tan rápidamente como lo requiera el caso, según su estado de salud, pero a más tardar 30 días después de recibir la solicitud o dentro de las 24 horas para quejas formales aceleradas. Podemos tomar una extensión de 14 días si la solicita o si justificamos la necesidad de información adicional y cómo la demora es lo mejor para usted.
También puede comunicarse con Medicare
Puede enviar una queja sobre nosotros directamente a Medicare. Para enviar una queja en línea a Medicare, vaya a:https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx
Apelaciones
Puede solicitar una apelación si denegamos la cobertura o el pago de un servicio médico o un artículo que cree que deberíamos cubrir o pagar. Puede solicitar una apelación estándar o puede pedirnos que tomemos una decisión rápida, a esto se le llama una solicitud “acelerada” si hemos denegado la cobertura que no está relacionada con el pago de los servicios que ya recibió.
Llamada
Si tiene una queja o necesita una actualización de estado, llame gratis a nuestro Departamento de Servicios para Miembros al 1-833-742-3125. TTY 711.
- Del 1 de octubre al 31 de marzo, de 8 am a 8 pm, hora de la montaña (MT), los 7 días de la semana.
- 1 de abril a septiembre. 30, de 8 am a 8 pm hora de la montaña (CT), de lunes a viernes.
Usted, un representante o su médico tratante pueden presentar una apelación. Las apelaciones deben presentarse oralmente o por escrito dentro de los 60 días calendario a partir de la fecha de la decisión.
Escribir
El Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)
Atención: Quejas y Apelaciones
Apartado de correos 97110
El Paso, TX 79997-1100
Fax: 915-298-7872
Debe presentar su solicitud de apelación en un plazo de 60 días calendario a partir de la fecha que figura en el aviso por escrito que le enviamos para informarle nuestra respuesta a su solicitud de decisión de cobertura. Si no cumple con este plazo y tiene una buena razón para hacerlo, es posible que le demos más tiempo para presentar su apelación.
Autorizaremos o proporcionaremos el servicio o beneficio tan rápidamente como lo requiera el caso, según su estado de salud, pero a más tardar 30 días después de recibir la solicitud o dentro de las 72 horas para las apelaciones aceleradas. Podemos tomar una extensión de 14 días si lo solicita, si justificamos que es lo mejor para usted y solicitamos información adicional a su proveedor; o debido a circunstancias fuera de nuestro control.
Cómo obtener un número total de quejas, apelaciones y excepciones presentadas ante El Paso Health
Para obtener un número total de quejas, apelaciones y excepciones de El Paso Health, llame a Servicios para Miembros, llame gratis a nuestro Departamento de Servicios para Miembros al 1-833-742-3125. TTY 711.
- Del 1 de octubre al 31 de marzo, de 8 am a 8 pm, hora de la montaña (MT), los 7 días de la semana.
- 1 de abril a septiembre. 30, de 8 am a 8 pm hora de la montaña (MT), de lunes a viernes.
